Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie

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Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie

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AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002 Entwicklungsstufe: 2 + IDA Überarbeitung 2009 in Arbeit
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Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie
Bein- und Beckenvenenthrombose

Definition und klinische Problematik Bei der akuten tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT) handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und Muskelvenen durch Blutgerinnsel, die zum appositionellen Wachstum und zur Embolisation in die Lunge neigen. Eine weitgehende, die Venenklappen erhaltende Auflösung der Thromben erfolgt spontan oder unter Standardtherapie nur ausnahmsweise. Im weiteren Verlauf kommt es teilweise zu einer bindegewebigen Organisation, überwiegend mit Rekanalisation und Zerstörung der Klappen. Die Entwicklung einer chronischen venösen Insuffizienz ist relativ häufig. Das Übersehen einer vorhandenen venösen Thrombose oder Thromboembolie (VTE) beinhaltet ein hohes Risiko der Mortalität und der kurzfristigen Morbidität wie Progredienz der TVT, von neuen Lungenembolien und langfristiger Schädigung im Sinne eines postthrombotischen Syndroms in der Hälfte der Fälle 133, 61. Die korrekte Diagnose und damit die frühzeitige Behandlung einer TVT reduzieren die unmittelbaren und kurzfristigen Risiken 7, 15, 96. Die falsche Diagnose einer nicht vorhandenen TVT führt zu einer Behandlung, die unnötig, teuer und mit Risiken verbunden ist. Darüber hinaus stigmatisiert sie den Patienten, führt zu überflüssigen Maßnahmen, reduziert die Lebensqualität und verzögert oder verhindert eventuell die Abklärung und Behandlung einer anderen Krankheit. Jeder klinische Verdacht auf Venenthrombose muss umgehend soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind hierzu nicht ausreichend. Bei Anwendung klinischer Untersuchungstechniken allein – auch wenn sie standardisiert sind – ist die Wahrscheinlichkeit, eine vorhandene Thrombose zu übersehen geringer als 10%, jene eine nicht vorhandene Thrombose fälschlicherweise zu diagnostizieren aber 70% 132. Diagnostik der Venenthrombose (TVT) Klinische Diagnostik Die einzelnen Symptome (Ödem, Schmerz, Spannungsgefühl, Zyanose, verstärkte Venenzeichnung) und die klassischen klinischen Zeichen der TVT (Homans, Sigg, Payr, Bisgaard u.a.) haben zwar bei ambulanten Patienten eine Sensitivität von 60 – 90%, sind jedoch ausgesprochen unspezifisch. Bei immobilisierten, insbesondere bei bettlägerigen Patienten verläuft die TVT oft asymptomatisch; die genannten Zeichen haben dann nur eine Sensitivität von 0 – 20%, allerdings eine relativ hohe Spezifität 82. Insgesamt bestätigt sich in der Praxis der erste Verdacht auf eine TVT in nur etwa 20% der Fälle. Eine große Bedeutung kommt heute der Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit zu. Sie beinhaltet anamnestische Angaben und klinische Befunde. Daraus ergibt sich eine Graduierung in zwei oder drei Kategorien für die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer TVT 131, 127, 24. Geeignet erscheinen explizite Scores (Tab. 1; 128) oder auch eine untersucherbasierte empirische Beurteilung 13. Die klinische Evaluation bei Thromboseverdacht liefert also nicht eine Ja- oder Nein-Antwort, also keine eigentliche Diagnose. Sie erlaubt vielmehr eine wesentliche Einengung der Wahrscheinlichkeit und gestattet den gezielten Einsatz weiterer Untersuchungen. Das Erheben und Dokumentieren der anamnestischen und klinischen Befunde sind demnach nicht sinnlos, sondern – im Gegenteil – Angelpunkt aller weiteren Überlegungen und Maßnahmen. Der diagnostische Prozess sollte mit einer Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit (KW) beginnen, die dokumentiert werden muss. Hierzu eignen sich explizite Scores oder eine untersucherbasierte empirische Beurteilung. D-Dimer-Tests D-Dimere entstehen als Endprodukte bei der Proteolyse von Fibrin, das durch Faktor XIII quervernetzt ist. Es ist zu berücksichtigen, dass die im Handel angebotenen D-Dimer-Tests eine unterschiedliche Treffsicherheit haben. Da es keinen internationalen Standard für D-Dimer gibt, sind die Ergebnisse verschiedener Tests nicht direkt miteinander vergleichbar. Dementsprechend werden test-spezifische Cut off-Werte verwendet, die in prospektiven Studien validiert sein sollten. Die Sensitivität liegt bei ELISA-Tests und latexverstärkten photometrischen Immunoassays um 95%; sie ist bei manuellen Latex-Agglutinationstests geringer. Auch bei nicht-thrombotischen Krankheiten und Situationen wie z.B. Operation, Blutung, Trauma, Tumorkrankheit, Entzündungsreaktionen und Schwangerschaft werden erhöhte D-Dimer-Spiegel nachgewiesen. Daraus resultiert die geringe Spezifität. Das Verfahren eignet sich demnach weniger für den Nachweis, als – aufgrund der hohen Sensitivität und des damit verbundenen hohen negativen prädiktiven Werts – für den Ausschluss der Krankheit 114. Die Bestimmung der Konzentration der D-Dimere im Blut stellt einen ersten, wenig aufwändigen Schritt in der Diagnostik dar. D-Dimer Tests können dazu beitragen, eine Venenthrombose (TVT) auszuschließen. Je sensitiver der Test, desto geringer ist die Anzahl zusätzlicher Maßnahmen zum Ausschluss einer TVT. Es ist empfehlenswert, klinische Wahrscheinlichkeit und D-Dimer-Test von vornherein zu kombinieren. Die Leistungsfähigkeit des D-Dimer-Tests in Bezug auf die Dauer der Symptome und einer eventuell schon begonnenen Antikoagulation ist nicht bekannt. Möglicherweise hat der D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Rezidiv-TVT eine noch größere Bedeutung als zum Ausschluss einer ersten TVT, weil die morphologischen und hämodynamischen Untersuchungsergebnisse bei dieser Fragestellung oft nicht eindeutig sind. Etwa 15% der Patienten weisen am Ende der Sekundärprophylaxe oder nach deren Absetzen erhöhte D-Dimere auf; sie haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten, deren D-Dimere normal sind 85, 34. Die daraus zu ziehenden klinischen Konsequenzen sind noch unklar. Kompressionssonographie Die Kompressionssonographie hat für den Nachweis oder Ausschluss einer symptomatischen Beinvenenthrombose einen sehr hohen Stellenwert. Sensitivität und Spezifität betragen bei proximaler Thrombose (= popliteale und femorale Strombahn) zwischen 95 und 100%. Bei der distalen Thrombose (= Unterschenkelvenen) können ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden. Voraussetzungen sind die Verwendung von hochauflösenden Geräten der aktuellen Generation und die sorgfältige Untersuchung durch einen geübten Diagnostiker. Trotzdem müssen Einschränkungen der Aussagekraft z.B. bei adipösen Patienten oder bei begleitendem Lymphödem hingenommen werden. In diesen Fällen kann die Beurteilung bestimmter Gefäßregionen im Becken, über dem Adduktorenkanal und am Unterschenkel unsicher sein. Andererseits liefert die Kompressionssonographie wichtige Hinweise für die Differenzialdiagnostik: Die Bakerzyste, der Muskelfaserriss, Aneurysmen oder Tumoren werden auf den ersten Blick erkannt. Nach Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit und ggf. der D-Dimere ist die Kompressionssonographie die wesentliche Standarduntersuchung. Die Kompressionssonographie ist geeignet, eine Venenthrombose festzustellen bzw. auszuschließen. In Abhängigkeit vom Untersuchungsprotokoll und der Vollständigkeit der Untersuchung sind zusätzliche Methoden notwendig. Die Hinzunahme der sonographischen Flussinformation ist für die Beckenvenendiagnostik hilfreich. Unter der Voraussetzung einer sorgfältigen Untersuchung durch einen geübten Diagnostiker und mit modernen Geräten ist es auch möglich, eine TVT der Unterschenkelvenen auszuschließen. Die 3-Monats-Inzidenz eines Thrombosenachweises nach initialem Ausschluss der Krankheit durch eine komplette Kompressionssonographie beträgt zwischen 0 und 0,8% (95%CI 0,1 – 1,6) 105, 32, 43. Werden die Unterschenkelvenen nur bei klinischer Notwendigkeit geschallt, beträgt die 3-Monats-Inzidenz 0,8% (95%CI 0,1-2,7). Ältere Outcome-Untersuchungen, die die Unterschenkelvenen nicht in die Untersuchung einbezogen haben, ergaben eine 3-Monats-Inzidenz neuer Thrombosen von 1,2 – 1,6%. Eine Wiederholung der limitierten Kompressionssonographie nach 7 Tagen bei primär negativem Ergebnis reduzierte die 3-Monats-Inzidenz auf unter 1% 127, 10, 23. Phlebographie Die Phlebographie ist an vielen Orten verfügbar und in geübten Händen für den Patienten wenig belastend. Wirklich eindeutige Ergebnisse liefert sie nur bei standardisierter Technik 48. An die Qualität müssen höchste Ansprüche gestellt werden, um die spezifischen Vorteile herauszuarbeiten. Dann aber lassen sich kleinste Gerinnsel in den Klappentaschen abbilden, die Wadenmuskelvenen routinemäßig beurteilen und Kollateralkreisläufe in ihrer Gesamtheit darstellen 46, 47. Ein weiterer Vorteil liegt in der umfassenden Dokumentation. Als Nachteile gelten die Invasivität und die Verabreichung von Röntgenkontrastmittel. Deshalb steht die Methode in der Indikationsstellung heute hinter der Sonographie. Allerdings bedeutet eine negative Phlebographie unter obigen Voraussetzungen mit hoher Sicherheit den Ausschluss einer venösen Thrombose 51. Die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw. auszuschließen. Ihre Anwendung ist vor allem bei unklaren Fällen indiziert. Magnetresonanz(MR)- und Computertomographie(CT)-Phlebographie Der Stellenwert von MR- und CT-Phlebographie in der Thrombosediagnostik ist noch nicht eindeutig geklärt. Beide Schnittbildverfahren weisen im Vergleich zu den etablierten bildgebenden Methoden eine hohe Treffsicherheit in der Diagnostik einer proximalen TVT auf. Von Vorteil ist die gleichzeitige Darstellung von pathologischen Raumforderungen in unmittelbarer Nähe der Gefäße sowie bei der CT die gleichzeitige Erfassung von Lungenembolien 60, 56. In der Diagnostik der Venenthrombose weisen MR- und CT-Phlebographie vergleichbare Ergebnisse zur Sonographie und Phlebographie in der popliteofemoralen Etage und Vorteile in der Beckenvenenstrombahn und der Vena cava auf. Für die CT-Phlebographie besteht ein zusätzlicher Nutzen in der gleichzeitigen Abklärung möglicher Emboliequellen bei Lungenembolie sowie in der Darstellung anatomischer Ursachen bei Bein- und Beckenvenenthrombose. Diagnostische Algorithmen Diagnostische Algorithmen verbinden Untersuchungsmethoden in eine logische Sequenz ihrer Durchführung. Die Verwertbarkeit wird in prospektiven Studien getestet. Eine Kohorte von Patienten mit Verdacht auf Venenthrombose wird daraufhin nachuntersucht, bei wie viel Prozent der als „negativ“ getesteten Patienten sich im Verlauf der nächsten drei Monate dennoch eine symptomatische Beinvenenthrombose oder Lungenembolie herausstellt. Ein Algorithmus gilt dann als ausreichend sicher, wenn der obere Wert des 95%- Vertrauensintervalls um den gefundenen Prozentsatz von diagnostischen „Irrtümern“ die 3%-Marke nicht überschreitet. Wird dieses Ziel erreicht, kann zwischen verschiedenen Algorithmen ein Vergleich der Kosteneffektivität angestellt werden. Welcher Algorithmus schließlich in einer bestimmten Einrichtung verfolgt wird, hängt neben den Ergebnissen publizierter Studien auch von lokalen Gegebenheiten ab, z.B. von der Verfügbarkeit bestimmter Methoden. Allerdings sollte sich jede Einrichtung, die regelmäßig Patienten mit Thromboseverdacht untersucht, einen Algorithmus zurechtlegen, dessen Sicherheit und Effektivität überprüft und an die “Evidenz” angepasst werden. Die vorgenannten Methoden sollten in einer logischen Abfolge zu einem Algorithmus verbunden werden. Die entscheidenden Kriterien für die Auswahl und Abfolge der Methoden sind ihre jeweilige Sicherheit und Kosteneffektivität. Eine Empfehlung gibt Abbildung 1. Es ist empfehlenswert, den diagnostischen Algorithmus bei Verdacht auf TVT mit der klinischen Wahrscheinlichkeit (KW) zu beginnen (Tab.1, Abb.1). Wird die KW als „nicht hoch“ eingestuft, erfolgt die Testung auf D-Dimere; bei negativem D-Dimer-Test ist das Risiko des Vorliegens einer TVT so gering, dass auf eine Antikoagulation verzichtet werden kann. Bei hoher KW sollte von vornherein, bei „nicht hoher“ KW und positivem D-Dimer-Test im nächsten Schritt die Kompressionssonographie (KUS) durchgeführt werden: Bei negativem Befund gilt die TVT als ausgeschlossen, bei positivem Befund erfolgt die sofortige Behandlung und bei nicht eindeutigem Ergebnis wird zur definitiven Abklärung die Phlebographie eingesetzt. Diese Vorgehensweise hat sich nach Studienlage als sicher erwiesen 1, 8, 109, 128. Nach der Studie von Cogo 23 ist bei initial negativer Kompressionsonographie der proximalen Venen eine Wiederholungsuntersuchung nach 7 Tagen ohne zwischenzeitliche Antikoagulation des Patienten vertretbar. Wenn ausnahmsweise weder Ultraschalldiagnostik noch Phlebographie zur Verfügung stehen, ist eine antikoagulatorische Behandlung, die sich an den klinischen Befunden und der Wahrscheinlichkeit einer TVT orientiert, bis zur Komplettierung der Diagnostik zu verantworten. Umfelddiagnostik (Thrombophilie, Tumorsuche) Bestimmte angeborene und erworbene Defekte der Blutgerinnung und Fibrinolyse können das Thromboserisiko erhöhen 11. Eine individuelle Vorhersage ist nicht möglich. Im Einzelfall können sich jedoch therapeutische Konsequenzen bezüglich der Dauer und der Intensität einer Antikoagulation ergeben 75. Eine Thrombophiliediagnostik ist unter folgenden Bedingungen nach einem thromboembolischen Ereignis in Erwägung zu ziehen: idiopathisches Ereignis, junger Patient, familiäre Disposition, Rezidiv, ungewöhnliche Lokalisation der TVT (Sinus-, Mesenterialvenen), Auftreten während effektiver Antikoagulation sowie Neigung zu Fehl-/Totgeburten. Die Untersuchung kann in Einzelfällen auch sinnvoll sein, wenn es sich um eine sog. sekundäre TVT bei bekanntem Risiko handelt, z.B. bei postoperativem Status, Schwangerschaft oder Einnahme von oralen Antikonzeptiva 29. Der Umfang des Untersuchungsprogramms zum biochemisch charakterisierten Thrombophilienachweis wird kontrovers beurteilt. Zu den anerkannten Risikofaktoren gehören: Faktor V-Mutation, Prothrombin-Mutation, Mangel an Antithrombin, Protein C und Protein S, Hyperhomozysteinämie, persistierende Erhöhung von Faktor VIII sowie erhöhte Titer für Antiphospholipid-Antikörper (Lupusantikoagulans, Antikardiolipin-Antikörper). Patienten mit einem transienten Risikofaktor, insbesondere bei postoperativer TVT, haben mehrheitlich eine gute Prognose. Bei der sog. idiopathischen Thrombose erleiden ca. 20% der Patienten innerhalb von zwei Jahren nach Absetzen der Antikoagulation ein Rezidiv 5. Noch ungünstiger ist die Prognose bei persistierendem Risikofaktor, z.B. bei einem Malignom oder bei einem Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom. Die Abklärung bezüglich Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und initiale Therapie der akuten Venenthrombose. Sie kann aber für die Entscheidung über die Dauer der Sekundärprophylaxe und für weitere Beratungsfragen Bedeutung haben. Bei einer Venenthrombose ohne erkennbare Ursache besteht innerhalb des auf das Ereignis folgenden Jahres ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer malignen Tumorkrankheit. Das lässt eine Tumorsuche bei nicht erklärbarer Ursache einer Thrombose sinnvoll erscheinen. Bei Tumorerkrankungen kommt es gehäuft zum Auftreten von venösen Thromboembolien, so dass bei etwa 15% der Patienten mit akuter TVT zum Diagnosezeitpunkt ein Malignom bekannt ist. Außerdem ist bei Patienten mit einer Venenthrombose, insbesondere bei einem idiopathischen Ereignis, das Risiko eines bisher nicht erkannten Malignoms mit etwa 3 bzw. 15% deutlich erhöht 70. Das macht eine Tumorsuche insbesondere bei nicht erklärbarer Ursache einer Thrombose sinnvoll. Vorliegende Untersuchungen zeigen, dass mit sorgfältiger Abklärung nahezu alle dieser „okkulten“ Malignome erkannt werden können. Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen dann lokale, kurativ behandelbare Tumorstadien vor 78. Eine zweifelsfreie Reduktion der Mortalität durch ein bestimmtes Ausmaß der Tumorsuche ist nicht belegt. Daher ist der Umfang des grundsätzlich zu empfehlenden Untersuchungsprogramms nicht verbindlich festzulegen. Bei idiopathischer Venenthrombose wird die Abklärung auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom empfohlen. Das folgende Untersuchungsprogramm hat demnach nur Empfehlungscharakter: gezielte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung, Basislabor, Aktualisierung des geschlechts- und altersspezifischen gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms 22, Röntgen-Thorax, abdominelle Sonographie, Test auf okkultes Blut im Stuhl 78, 70. Venenthrombose in der Schwangerschaft und Wochenbett Die thromboembolische Krankheit zählt zu den führenden Todesursachen in Schwangerschaft und Wochenbett; jeder Verdacht muss deshalb sofort und definitiv abgeklärt werden. Die Diagnostik birgt aber Probleme für Mutter und Kind. Die klinischen Thrombosezeichen sind unspezifisch und unzuverlässig 118. Ein Diagnosealgorithmus ist in der Schwangerschaft nicht getestet; das erfordert eine individuelle Vorgehensweise. Der D-Dimer-Test ist wegen des physiologischen Anstiegs im Verlauf der Schwangerschaft nur eingeschränkt verwertbar. Als Untersuchungsmethode der Wahl gilt deshalb die Sonographie der Bein- und Beckenvenen. Die MR-Phlebographie stellt in der Schwangerschaft eine vielversprechende Alternative dar 39; die Phlebographie wird hingegen wegen der Strahlenbelastung des Föten nur ausnahmsweise eingesetzt. Die Abklärung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär erfolgen. Ein Algorithmus ist hierfür nicht getestet. Dennoch muss jeder Verdacht soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Rezidivthrombose Die Diagnostik einer zweiten Thrombose ist von vornherein schwieriger als die einer ersten Thrombose, vor allem dann, wenn dasselbe Venensegment betroffen ist. Ein validierter Diagnosealgorithmus wurde bisher für diese Situation nicht erstellt. Die klinische Wahrscheinlichkeit ist bei einer Rezidivthrombose häufig erhöht, da die erste Thrombose an sich bereits als Risiko in den Score eingeht (Tab. 1, 128). Darüber hinaus erscheint jede bildgebende Diagnostik bei Fehlen eines Vergleichsbefundes erschwert. Deswegen ist es empfehlenswert, zum Zeitpunkt der Beendigung der medikamentösen Sekundärprophylaxe eine bildgebende Kontrolle durchzuführen und den Befund zu dokumentieren 95. Mutatis mutandis gilt dies auch für die Aussagekraft der D-Dimer-Bestimmung 85. Die Diagnostik der Rezidivthrombose ist schwierig, wenn diese im selben Venensegment auftritt wie zuvor. Eine validierte Standarddiagnostik der Rezidivthrombose gibt es nicht. Verlaufskontrollen mit Einbeziehung von bildgebenden Verfahren und D-Dimer-Bestimmung vereinfachen die Diagnosestellung. Therapie der Venenthrombose Initiale Antikoagulation Bei einer gesicherten TVT ist die sofortige und suffiziente Antikoagulation erforderlich, um Thrombusprogredienz und Lungenembolie zu verhüten 52. Die Therapie der Venenthrombose hat zum Ziel, eine Lungenembolie und die damit verbundene Mortalität und Morbidität sowie das postthrombotische Syndrom zu verhindern. Die therapeutische Antikoagulation muss sofort begonnen werden, um die bestmögliche Reduktion des Lungenembolierisikos zu erreichen. Die initiale Antikoagulation erfolgt üblicherweise mit niedermolekularem Heparin. Für die initiale Behandlung der TVT sind gegenwärtig unfraktionierte (UF-) und niedermolekulare (NM-) Heparine zugelassen, die durch Aktivitätsverstärkung von Antithrombin wirken. NM-Heparine sind sicherer und mindestens genauso effektiv wie UF-Heparine. Sie stellen deshalb und wegen ihrer praktikableren Anwendbarkeit derzeit die Antikoagulanzien der ersten Wahl dar 120. Für die Therapie der TVT sind mehrere Präparate in einmaliger oder zweimaliger Dosierung pro Tag zugelassen. Beide Anwendungsformen gelten in ihrer Effektivität und Sicherheit als äquivalent. Die Dosierungsvorschriften und landesspezifischen Zulassungen der einzelnen Präparate sind zu beachten (Tab. 2). NM-Heparine führen wesentlich seltener zu einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ II als UF-Heparine. Klinische Probleme mit Thrombozytenabfall und konsekutiven neuen Gefäßverschlüssen sind mit beiden Medikamenten nicht vor dem 9. Tag zu erwarten, sofern keine Vorbehandlung erfolgte 126. Deshalb sollten bei einer vorgesehenen Behandlungsdauer von über einer Woche Kontrollen der Thrombozytenzahl vorgenommen werden 3. Unfraktioniertes Heparin hat eine Indikation bei hochgradiger Niereninsuffizienz und im Rahmen gefäßrekanalisierender Maßnahmen. Die therapeutische Behandlung mit UF-Heparin bedarf immer der laborchemischen Kontrolle, in der Regel mit der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT). Das gilt für NM-Heparin nur ausnahmsweise, z.B. im Verlauf der Schwangerschaft. Als Labortest kommt dann meistens die Bestimmung der anti-Faktor Xa-Aktivität zur Anwendung; bei einmaliger Applikation von NM-Heparin wird ein Zielbereich von 1,0 – 2,0 E/ml und bei zweimaliger Applikation von 0,6 – 1,0 E/ml jeweils 3 – 4 Stunden nach subkutaner Verabreichung angestrebt 18. Es wird empfohlen, die präparatespezifischen Angaben zum Zielbereich des jeweils angewandten NM-Heparins zu beachten (z.B. Fachinfo). Für Patienten mit Kontraindikationen gegen Heparin, z.B. bei bekannter HIT Typ II sind Danaparoid und Lepirudin zugelassen. Danaparoid ist ein Heparinoidgemisch, das vorrangig über eine Antithrombin-vermittelte Hemmung von Faktor Xa wirkt und Lepirudin ein Polypeptid mit direkter Hemmung von Thrombin. Die entsprechenden Empfehlungen zu Dosierung, Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie zur Laborkontrolle sind zu beachten. In einer großen Phase III-Studie wurde für die tägliche Einmalgabe von Fondaparinux, einem synthetischen Pentasaccharid mit Antithrombin-vermittelter Hemmung von Faktor Xa, eine den NM-Heparinen vergleichbare Wirksamkeit und ein gleichwertiges Blutungsrisiko bei der Initialbehandlung der TVT gezeigt 19. Für Fondaparinux besteht kein HIT Typ II-Risiko. Letzteres gilt auch für den direkten Thrombininhibitor Melagatran und sein oral zu applizierendes Prodrug Ximelagatran, deren Wirksamkeit in der Initialbehandlung und Sekundärprophylaxe der TVT in Phase III-Studien belegt wurde 33, 108. Thrombusbeseitigende Maßnahmen Das Ziel von thrombusbeseitigenden Maßnahmen – zusätzlich zur Antikoagulation – ist die Verringerung von Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms (PTS). Eine Restitutio ad integrum verhindert ein PTS. Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lysetherapie, Operation, kombinierte sowie andere interventionelle Verfahren) kann erwogen werden, insbesondere bei jungen Patienten, bei einer ersten und ausgedehnten Thrombose und bei kurzer Anamnese. Da der Nutzen thrombusbeseitigender Verfahren im Vergleich zur alleinigen Antikoagulation nicht belegt ist, muss die Indikationsstellung kritisch unter strenger Beachtung der Kontraindikationen und der teilweise lebensbedrohenden Komplikationen erfolgen. Für die sehr seltene Phlegmasie werden thrombusbeseitigende Verfahren mit dem Ziel des Extremitätenerhalts empfohlen 88. Der Patient muss seine Zustimmung aufgrund der eingehenden Information bezüglich Nutzen und Risiko geben 84. Der Befund eines flottierenden Thrombus per se stellt keine Operationsindikation dar. Eine Behandlung durch Thrombolyse oder Thrombektomie sollte spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten sein 94, 31, 129, 68, 92, 6, 12. Sekundärprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten Sofern keine invasiven diagnostischen oder therapeutischen Verfahren geplant sind, wird direkt nach Sicherung der TVT – parallel zur initialen Antikoagulation – mit der gerinnungshemmenden Sekundärprophylaxe begonnen. Derzeitiger Standard ist die Therapie mit einem Vitamin K-Antagonisten mit einem Zielbereich der International Normalized Ratio (INR) zwischen 2,0 und 3,0 50. Die Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten wird in der Regel am 1. oder 2. Tag begonnen mit dem International Normalized Ratio(INR)-Zielwert 2,0 bis 3,0. Bezüglich der Dauer der Behandlungszeit werden vor allem die Genese der TVT (idiopathisch oder sekundär), persistierende Risikofaktoren (Malignom oder Thrombophilie) und die Anzahl abgelaufener Thrombosen (Erstereignis oder Rezidiv) berücksichtigt (Tab. 3; 93, 18, 122, 53). Die Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe ist wirksam zur Verhinderung von Rezidiven während der Behandlungsdauer. Einen Vorschlag gibt Tabelle 3. Bei Kontraindikationen gegen eine orale Antikoagulation, insbesondere bei hohem Blutungsrisiko, beim Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen (z.B. große Blutung) oder zwischenzeitlich aufgetretenen Gegenanzeigen (z.B. gastrointestinales Ulkus) kann eine alternative Antikoagulation erwogen werden. Verschiedene NM-Heparine sind hierfür getestet worden und zwar in prophylaktischer, halb-therapeutischer und volltherapeutischer Dosierung. In zwei Metaanalysen zeigte sich eine geringere Blutungsrate bei vergleichbarer Effektivität bei Anwendung von NM-Heparinen gegenüber Vitamin KAntagonisten 121, 54. Vergleichende Untersuchungen mit unterschiedlichen Dosierungen von NM-Heparinen liegen nicht vor. Bei Tumorpatienten erwiesen sich verschiedene NM-Heparine 69 74 80 in der Sekundärprophylaxe gegenüber dem Vitamin K-Antagonisten bezüglich der Rezidivrate an thromboembolischen Ereignissen als überlegen; Mortalität und Blutungsrate waren vergleichbar. In Ausnahmefällen ist es gerechtfertigt, Patienten längerfristig mit niedermolekularem Heparin anstelle von Vitamin K-Antagonisten zu behandeln. Die Blutungsgefahren sind dabei geringer; die Frage der optimalen Dosis ist noch ungeklärt. Im Rahmen der Sekundärprophylaxe ist das Blutungsrisiko zu beachten. Große Blutungen treten bei Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten (bei INR 2,0 – 3,0) in etwa 1 – 3 pro 100 Patientenjahre auf; weniger große, aber klinisch immer noch relevante Blutungen sind etwa 5x häufiger 97, 62, 21. Die Blutungsrate ist insbesondere bei Indikation zu einer verlängerten Sekundärprophylaxe über den 3. oder 6. Monat nach dem Ereignis hinaus zu beachten. In dieser Situation erwies sich die Gabe von Vitamin K-Antagonisten in niedriger Intensität (INR 1,5 – 2,0) als weniger effektiv in der Verhütung von Rezidiven gegenüber der Standard-Intensität einer INR von 2,0 – 3,0 61; sie war aber deutlich wirksamer als Plazebo 104. Über die relative Blutungshäufigkeit lassen sich aus den vorhandenen Studien keine einheitlichen Schlussfolgerungen ziehen. Der direkte Thrombininhibitor Ximelagatran hat sich bei der verlängerten Sekundärprophylaxe ebenfalls als wirksam gegenüber Plazebo erwiesen; eine vermehrte Blutungshäufigkeit war dabei nicht zu beobachten 108. Kompressionstherapie Die Kompressionstherapie dient der Behandlung der Symptome einer TVT; dabei ist ein dauerhafter Kompressionsverband vom Typ Fischer ebenso wirksam wie ein angepasster Kompressionsstrumpf 86. In der Regel genügen Wadenkompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse II. Die Kompressionsbehandlung reduziert die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms um etwa die Hälfte 15, 95. Die Kompressionstherapie ist geeignet, Häufigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms zu reduzieren. Sie sollte so früh wie möglich begonnen werden, kombiniert mit kontrolliertem Gehen. Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich nach dem Ergebnis phlebologischer Kontrolluntersuchungen, die zum Zeitpunkt der Beendigung der Antikoagulation und dann nach 6 Monaten erfolgen sollen. Bei Fortbestehen eines venösen Funktionsdefizits mit Ödemneigung sollte die Kompression weiter geführt werden. Die Beibehaltung der Mobilisation bei akuter TVT ist wichtig und effektiv. Unter „kontrolliertem Gehen“ versteht man die Anordnung, dass der Patient neben der allgemeinen Mobilität 3x täglich 20 – 30 Minuten bewusst spazieren geht 30. Immobilisierung Als festes Dogma der Behandlung eines Patienten mit akuter Bein- und Beckenvenenthrombose galt bis vor wenigen Jahren die strenge Immobilisierung. Bei optimaler Antikoagulation lassen sich dadurch aber weder die Frequenz noch der Schweregrad von Lungenembolien gegenüber einer fortgeführten Mobilisierung vermindern. Die Immobilisierung als Grund für eine stationäre Betreuung erscheint deshalb heute nur noch dann indiziert, wenn begleitende Krankheiten bzw. Krankheitssymptome dazu zwingen oder wenn eine thrombusbeseitigende Maßnahme in Betracht kommt. Die Immobilisierung des Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation ist nicht indiziert, es sei denn zur Linderung der Beschwerden bei stark schmerzhafter Beinschwellung. Die Mobilität des Patienten ist eine Grundvoraussetzung für die Thrombosebehandlung unter ambulanten Bedingungen 106, 4. Dies gilt sowohl für distale wie für proximale Thrombosen. Der morphologische Aspekt des Thrombus (“flottierend”, “wandhaftend”, okkludierend") ist dafür ebenfalls ohne Belang. Ambulante Thrombosetherapie Patienten, die außerhalb des Krankenhauses an einer Thrombose erkranken, haben nur selten Begleitkrankheiten, die eine sofortige Hospitalisierung erfordern. Befürchtungen bezüglich gravierender Komplikationen bei der ambulanten Behandlung haben sich in großen randomisierten Studien als unbegründet erwiesen 71, 64. Die ambulante Behandlung der Venenthrombose setzt eine gut funktionierende Logistik und Erfahrung mit diesem Krankheitsbild voraus. Alle Elemente der akuten Thrombosetherapie können von erfahrenen niedergelassenen Ärzten korrekt durchgeführt werden. Die wesentlichen Punkte sind die Gewährleistung der einwandfreien Applikation des Antikoagulans in der richtigen Dosis sowie die lückenlose ärztliche Bereitschaft, ggf. in Arbeitsteilung mit einem kooperierenden Krankenhaus. In speziellen Fällen ist die Unterstützung durch einen ambulanten Sozialdienst bei den Injektionen, bei der Kompressionsbehandlung und bei den Gehübungen notwendig 36. Cavafilter In Einzelfällen und kleinen Kohorten wurde die Indikation für die Applikation eines Cavafilters propagiert; eine kontrollierte Studie hat deren generellen Wert aber in Frage gestellt 28. Frühere Untersuchungen zeigten eine Verhütung von Lungenembolien; allerdings ohne Einfluss auf die Kurz- oder Langzeitmortalität und unter Inkaufnahme einer höheren Zahl von Rezidivthrombosen gegenüber der Kontrollgruppe 28, 76. Cavafilter können indiziert sein, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder eine bestehende suffiziente Antikoagulation eine rezidivierende Lungenembolie nicht verhindern konnte sowie vereinzelt unter perioperativen Bedingungen, z.B. bei erhöhtem Blutungsrisiko nach Polytrauma. Technische Neuentwicklungen bieten neben permanent implantierten Filtern auch temporäre und wiederentfernbare Filter. Eine zeitlich begrenzte Implantation eines Cavafilters ist wegen der möglichen Langzeitfolgen (Cavathrombose, Rezidiv-Lungenembolie) zu bevorzugen. Die Implantation eines Cavafilters kann nach sorgfältiger Abwägung in Einzelfällen indiziert sein und sollte – wenn möglich – zeitlich begrenzt bleiben. Besondere therapeutische Situationen Transfasziale Thrombose Eine besondere Situation liegt vor, wenn die Thrombose in der Vena saphena magna oder parva beginnt und von dort durch appositionelles Wachstum in das tiefe Venensystem fortzuwachsen droht (aszendierende Saphenaphlebitis) oder dies bereits getan hat (transfasziale Thrombose). Die häufigsten Lokalisationen sind die Mündungsregion der V. saphena magna in der Leiste bzw. der V. saphena parva in Höhe des Kniegelenks; seltener wachsen Thromben über Perforansvenen in Leitvenen ein. Solange das tiefe Venensystem nicht erreicht ist, besteht keine zwingende, d.h. durch Studien abgesicherte, Indikation zur Antikoagulation 27; man bleibt also auf seine empirische Einschätzung der Progressionsneigung angewiesen. Bei einer Progredienz der Thrombose in das tiefe Venensystem liegt allerdings eine tiefe Venenthrombose mit allen Folgerisiken vor, die einer entsprechenden Behandlung bedarf. Da die Saphenaphlebitis häufig einer Thrombose bei variköser Degeneration des Gefäßes entspricht, liegt es nahe, diese Komplikation gleich zum Anlass für die Sanierung der Varikose zu nehmen. Durch die chirurgische Therapie werden die Beschwerden rasch verringert, das Rezidivrisiko vermindert und die Behandlungsdauer verkürzt. Eine transfasziale Thrombose wird wie eine tiefe Venenthrombose behandelt. Liegt eine Varikothrombose zugrunde, sollten Thrombektomie und Varizenexhairese erwogen werden. Die optimale Dauer der Sekundärprophylaxe ist offen. Muskelvenenthrombose Eine isolierte Muskelvenenthrombose kann im M. soleus (zwei Drittel der Fälle) oder in einem der beiden Köpfe des M. gastrocnemius (ein Drittel der Fälle) auftreten. Bei progredientem Wachstum in das tiefe Venensystem sind bei ersterer die posterioren Tibialisvenen oder die fibularen Leitvenen und bei letzerer die Vena poplitea betroffen. Die Häufigkeit der Progression und die auslösenden Faktoren sind nicht bekannt, da valide Studien fehlen. Die Behandlungsnotwendigkeit wird deshalb kontrovers beurteilt. Ergebnisse einer Kohortenstudie legen nahe, dass das Fortschreiten einer Muskelvenenthrombose zur TVT durch die Kombination von NM-Heparin in therapeutischer Dosis über 10 Tage und Kompressionstherapie verhindert werden kann 111. Die optimale Therapie der isolierten Muskelvenenthrombose ist ungeklärt. Kompressionstherapie und kurz dauernde Antikoagulation erscheinen sinnvoll. Schwangerschaft Bei einer TVT in der Schwangerschaft kommen Heparine für die initiale Antikoagulation in therapeutischer Dosis zum Einsatz. NM-Heparine sind für diese Indikation nicht explizit zugelassen, ausdrückliche Warnhinweise bestehen aber nicht mehr. Aufgrund der fehlenden Plazentagängigkeit sowie der mehr als 10-jährigen Behandlungserfahrung können sie als sicher für Mutter und Kind eingestuft werden. Es ist unklar, ob, wann und um wieviel die therapeutische Dosis nach der Akutbehandlung im Verlauf der Schwangerschaft reduziert werden kann. Wegen des hohen Thromboembolierisikos in der peri- und postpartalen Phase erscheint die Fortführung der Antikoagulation für mindestens 6 Wochen nach der Geburt angezeigt; die optimale Dosis und Dauer einer Heparintherapie sind allerdings noch nicht etabliert 49, 118. Die initiale Antikoagulation der Venenthrombose in der Schwangerschaft unterscheidet sich nicht von der Behandlung nicht schwangerer Frauen. Die Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe muss mindestens bis zum Ende des Wochenbetts fortgeführt werden. Hierzu kommt vorzugsweise niedermolekulares Heparin zur Anwendung. Während der Stillzeit kann auf Warfarin übergegangen werden unter Beachtung der Empfehlungen der Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin zur Vitamin K-Prophylaxe des Säuglings. Die Gabe von Vitamin K-Antagonisten ist in der Schwangerschaft problematisch. Die Medikamente können im ersten Drittel eine Embryopathie und im letzten Drittel eine Hepatopathie beim Foeten verursachen. In der Stillperiode ist die Auswirkung einer Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten vom Typ des Warfarin gut untersucht und als unbedenklich einzustufen. Das Risiko einer Rezidivthrombose ist nach einer ersten schwangerschaftsassoziierten Thrombose gering 5; das gilt auch im Verlauf einer weiteren Schwangerschaft 16. Allerdings besteht für Patientinnen mit Thrombophilie während einer zweiten Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für ein Thromboserezidiv 16 und für andere Schwangerschaftskomplikationen 101. In dieser Situation ist die Indikation zur medikamentösen Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin großzügig zu stellen. Daher ist nach einer ersten Schwangerschaftsthrombose eine Testung auf Thrombophilie sinnvoll 35. Tumorpatienten Die Behandlung einer Venenthrombose bei Tumorpatienten folgt den oben genannten Empfehlungen. Allerdings muss bei der initialen Antikoagulation ein mitunter deutlich erhöhtes Blutungsrisiko bedacht werden, z.B. bei gastrointestinalen Tumoren und bei einer Metastasenleber sowie bei der Sekundärprophylaxe die mögliche Interaktion von Vitamin K-Antagonisten mit der medikamentösen intravenösen, aber auch oralen Tumortherapie. Bei fortbestehender Malignomerkrankung erscheint eine prolongierte Sekundärprophylaxe sinnvoll. In der Initialtherapie und in der Sekundärprophylaxe von Venenthrombosen bei Tumorpatienten sind NM-Heparine dem UF-Heparin und den Vitamin K-Antagonisten überlegen, die optimale Intensität einer Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe ist aber noch Gegenstand der klinischen Prüfung.

Lungenembolie

Definition und klinische Problematik Bei der Lungenembolie (LE) handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der Lungenarterien durch eingeschwemmte Blutgerinnsel aus der peripheren venösen Strombahn. Die Frühletalität ist abhängig vom Ausmaß der LE und den bestehenden Begleiterkrankungen; bis zu 90% aller Todesfälle ereignen sich innerhalb von 1 – 2 Stunden nach Symptombeginn 113, 103. Bei den Überlebenden ist die Prognose ohne gerinnungshemmende Therapie infolge von Rezidivembolien und der zunehmenden rechtsventrikulären Dysfunktion ungünstig. Andererseits lässt sich die Mortalität der massiven LE durch eine adäquate Antikoagulation von 30% auf 2 – 8% senken 7, 116, 40, 41. Es ist daher wichtig, den Verdacht auf LE häufig zu äußern. Daraus ergibt sich dann die Notwendigkeit einer unverzüglichen und konsequent durchgeführten Diagnostik. In perakuten Situationen wird eine Therapie bereits eingeleitet, bevor die Diagnose eindeutig gesichert ist. Nicht minder gefährlich sind rezidivierende Lungenembolien, deren klinische Präsentation vielgestaltig sein kann. Jeder klinische Verdacht auf eine Lungenembolie muss umgehend soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung und eine frühzeitige Prognoseabschätzung erfolgen kann. Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind hierzu nicht ausreichend. Diagnostik der Lungenembolie (LE) Die häufigsten klinischen Symptome einer akuten LE sind nach Miniati 77 sowie nach Wacker 124: Dyspnoe mit plötzlichem Beginn, Thoraxschmerz und Synkope. Nach Wells kommt auch der Hämoptyse eine klinische Bedeutung zu (Tab. 4, 130). Der physikalische Befund an der Lunge ist charakteristischerweise ohne Auffälligkeiten. Zur Basisdiagnostik zählen die Vitalparameter, Röntgen-Thoraxaufnahmen, ein EKG und die Blutgasanalyse. Jeder Parameter für sich betrachtet bleibt unzureichend 77. Alle zusammen sind aber geeignet, einen Gesamteindruck von der Situation zu vermitteln. In den Begriff „klinische Wahrscheinlichkeit“ gehören Elemente der Anamnese und des körperlichen Untersuchungsbefundes sowie der Basisdiagnostik (Tab. 4; 130). Die ausdrückliche Dokumentation der klinischen Wahrscheinlichkeit ist ein wichtiger Schritt, da hierdurch das weitere Vorgehen entscheidend geprägt wird 134. Der diagnostische Prozess sollte mit einer Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit beginnen, die dokumentiert werden muss. Hierzu eignen sich explizite Scores oder eine untersucherbasierte empirische Beurteilung. D-Dimer-Tests D-Dimere entstehen bei der Proteolyse von Fibrin. Die Testverfahren weisen eine unterschiedliche Treffsicherheit auf. Die Sensitivität reicht bei einzelnen Tests bis ca. 95%; die Spezifität ist jedoch relativ gering. Wie bei der TVT bleibt ein positiver Befund also zunächst unspezifisch. Dagegen hat das negative Ergebnis eines D-Dimer-Tests einen hohen Erkenntniswert für den Ausschluss einer LE; es ist in seiner prädiktiven Bewertung sogar höher anzusetzen als bei der TVT. In einer klinischen Management-Studie wurde ein quantitativer ELISA mit einem Cut off-Wert von 500 µg/l als alleiniger erster diagnostischer Schritt bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf LE eingesetzt 89. Die Rate an Thromboembolien bei den nicht therapierten Patienten mit negativem Ergebnis betrug nach 3 Monaten 0.9% (95%CI 0.2% – 2.7%). In anderen Studien wurde dieses Konzept nicht weiter verfolgt, sondern von vornherein die Kombination von D-Dimer-Test und klinischer Wahrscheinlichkeit (KW) eingebunden. Das bedeutet eine zusätzliche Absicherung. Der Einsatz eines einfachen qualitativen Bedside-Tests zur D-Dimer-Bestimmung (SimpliRed®) in Kombination mit der KW erwies sich in seiner Aussagekraft dem aufwändigeren quantitativen ELISA allein als vergleichbar 114. Bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie eignet sich ein negativer D-Dimer-Test zum Ausschluss der Krankheit. Es ist allerdings empfehlenswert, D-Dimer-Test und klinische Wahrscheinlichkeit von vornherein zu kombinieren. Lungenszintigraphie Die Lungenszintigraphie ist von den bildgebenden Verfahren zur Diagnostik der Lungenembolie am besten untersucht 117. Häufig erfolgt sie in Form der alleinigen Perfusionsszintigraphie in Verbindung mit der Röntgen-Thoraxuntersuchung. Durch die zusätzliche Ventilationsuntersuchung als funktionelles Verfahren (sog. mismatch) erhöht sich die Aussage. Die Vorteile liegen in der geringen Invasivität und der niedrigen Strahlenbelastung. Der wesentliche Vorteil der Szintigraphie ist die Sicherheit, dass der Normalbefund eine LE praktisch ausschließt. Zum anderen hat ein positiver Befund eine so hohe Wahrscheinlichkeit für die LE, dass eine Behandlung gerechtfertigt ist. Allerdings ist in etwa der Hälfte der Untersuchungen eine verlässliche Aussage nicht möglich, sodass eine weiterführende Diagnostik erforderlich wird 83, 98. Die Kombination von Perfusions- und Ventilationsszintigraphie ist geeignet, eine Lungenembolie sowohl nachzuweisen als auch auszuschließen. Mit einem höheren Anteil diagnostisch nicht verwertbarer Befunde ist allerdings zu rechnen. Spiral-Computertomographie Die Darstellung der Pulmonalarterien mittels Kontrast-Spiral-Computertomographie (Spiral-CT) ist heutzutage zunehmend verfügbar. Im Vergleich zur Szintigraphie bietet die Spiral-CT die entscheidenden Vorteile des geringeren Zeitbedarfs und der höheren Spezifität 119, 25 bei akzeptaler Sensitivität von 94 – 96% 107. Die Schwäche der Geräte der ersten Generation (Einzeilen-Detektoren) liegt in der eingeschränkten Darstellung von Embolien ab Subsegmentebene, also sogenannter peripherer Embolien. In klinischen Management-Studien wies zwar die Spiral-CT der 1. Generation in Kombination mit der klinischen Wahrscheinlichkeit, der D-Dimer-Bestimmung und der Sonographie der Beinvenen eine sehr hohe diagnostische Sensitivität auf, als alleinige Methode war sie jedoch zum Ausschluss einer LE nicht ausreichend 90, 91. So wurden bei Patienten mit negativem Spiral-CT-Befund und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer LE in 5% der Fälle in weiteren bildgebenden Verfahren (Lungenszintigraphie, Pulmonalisangiographie) tatsächlich periphere Lungenembolien nachgewiesen 81. Mit der technischen Entwicklung der Geräte der 2. (Vierzeilen-Detektoren) und 3. Generation (Sechzehnzeilen-Detektoren, MultiSlice-CT) erhöht sich die Sensitivität für periphere Embolien 100, 37. Der höheren Strahlenbelastung bei der MultiSlice-CT kann durch Massnahmen zur Dosisreduktion (Röhrenstrommodulation, individualisierte Protokolle, EKG-Triggering) begegnet werden 135, 115. Die Spiral-Computertomographie ist ein wesentlicher Beitrag zur Diagnosestellung der Lungenembolie. Bei Verwendung eines Einzeilen-Detektors ist sie allerdings als alleinige Methode nicht geeignet, eine Lungenembolie auszuschließen. Pulmonalisangiographie Die Pulmonalisangiographie gilt als der historische Goldstandard in der Diagnostik der Lungenembolie. Bei korrekter Durchführung wird allgemein davon ausgegangen, dass ein positives Angiogramm die Lungenembolie beweist und ein negatives Angiogramm sie ausschließt 17. Die klassische Pulmonalisangiographie setzt eine konventionelle Blattfilmangiographie mit Platzierung der Katheterspitze im Truncus pulmonalis voraus; diese Technik ist heute nur noch selten verfügbar. Die Untersuchung wird üblicherweise als digitale Angiographie in Subtraktionstechnik mit peripherer, zentralvenöser oder pulmonalarterieller Kontrastmittelapplikation durchgeführt; deren Aussagekraft gegenüber der konventionellen Angiographie ist nicht geprüft. Dem Verfahren haften mehrere Nachteile an: Neben der nicht unerheblichen Strahlenbelastung muss die Invasivität des Katheterverfahrens berücksichtigt werden. Außerdem hat die Bildqualität bezüglich Auflösung und Detailtreue mit dem Übergang von der Blattfilmangiographie zur DSA-Technik abgenommen. Weiterhin ist durch den starken Rückgang der Untersuchungsfrequenz die Einbuße der Erfahrung bei der Durchführung und bei der Bewertung der Befunde festzustellen. Durch die neuen bildgebenden Verfahren, insbesondere die CT-Technologie, hat die direkte Pumonalisangiographie wesentlich an Bedeutung verloren und ist nur noch in seltenen Fällen indiziert. Die Pulmonalisangiographie stellt den historischen Goldstandard in der Diagnostik der Lungenembolie dar. Sie hat von allen diagnostischen Methoden das höchste prozedurale Risiko. MR-Tomographie (MRT) / MR-Angiographie (MRA) MRT und MR-Angiographie gelten als innovative Untersuchungsverfahren bei Verdacht auf Lungenembolie. Ihre Aussagekraft ist wegen der eingeschränkten Verfügbarkeit derzeit noch nicht beurteilbar 14. Sonographie der Beinvenen In einem hohen Prozentsatz von Patienten mit Lungenembolie kann mit Hilfe bildgebender Verfahren die ursächliche Thrombose in den Beinvenen lokalisiert werden. Für den diagnostischen Ablauf bei Verdacht auf LE ist diese Tatsache bedeutsam. Unter der Vorstellung, dass Akuttherapie und Sekundärprophylaxe für Patienten mit Beinvenenthrombose (TVT) und für hämodynamisch stabile Patienten mit LE gleich sind, kann man den diagnostischen Prozess bei Verdacht auf LE in dem Moment abbrechen, in dem eine TVT gefunden wurde. Das setzt voraus, dass es sich um vorausgewählte Patienten mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit einer LE handelt. Der geschilderte Ansatz ist nur dann sinnvoll, wenn beide Beine untersucht werden und das bildgebende Verfahren wenig invasiv ist. Aus diesem Grund ist primär die Sonographie der Bein- und Beckenvenen besser geeignet als die Phlebographie. Jedoch wird es sich in den meisten Fällen um die Untersuchung asymptomatischer Patienten in Hinblick auf eine TVT handeln. Für diese Situation ist die Treffsicherheit der Sonographie schlechter als für den symptomatischen Patienten; es ist also mit einem Verlust an Sensitivität zu rechnen. Dieser Nachteil kann partiell durch geeignete standardisierte Untersuchungsprotokolle ausgeglichen werden. So betrug bei Perrier 89 die Ausbeute bei vorausgewählten Patienten mit LE nur 15% bei Beschränkung der Untersuchung auf die proximalen Venen. Bei Ausweitung des Untersuchungsprotokolls auf die distale Venenstrombahn kann dieser Prozentsatz wahrscheinlich deutlich gesteigert werden 110. Je mehr Patienten mit der Sonographie der Beinvenen vor der Therapieentscheidung abgeklärt werden können, desto weniger häufig werden bildgebende Verfahren mit Strahlenbelastung benötigt. Die Sonographie der Beinvenen ist auch bei asymptomatischem Beinbefund ein sinnvoller Schritt in der Abklärung des Verdachts auf Lungenembolie. Bei vorausgewählten Patienten mit mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für Lungenembolie darf die Diagnose bei Nachweis einer Beinvenenthrombose als gesichert gelten. Diagnostische Algorithmen beim hämodynamisch stabilen Patienten Das diagnostische Vorgehen anhand eines Algorithmus hat zum Ziel, aus der Gruppe der Verdachtsfälle die Minderheit der Patienten mit Lungenembolie sicher zu identifizieren, und der Mehrheit der Patienten ohne die Erkrankung ein Minimum an Prozeduren und den damit verbundenen Belastungen zuzumuten. Die Kriterien, nach denen ein Algorithmus als ausreichend sicher beurteilt wird, sind im Kapitel „Bein-/Beckenvenenthrombose“ beschrieben. Die eingesetzten Untersuchungsverfahren sind von den lokalen Gegebenheiten abhängig 65. Bei Verdacht auf LE besteht ein grundsätzlicher Unterschied im diagnostischen Vorgehen zwischen klinisch stabilen und instabilen Patienten. Das Kriterium für Stabilität ist in erster Linie die Hämodynamik (Puls, Blutdruck). Wenn der Patient bei Aufnahme den Eindruck erweckt, dass man ihn zu keiner länger dauernden Diagnostik transportieren kann, muss er unverzüglich auf die Intensivstation gebracht und dort weiter diagnostiziert werden. Für den stabilen Patienten wurden verschiedene diagnostische Algorithmen vorgeschlagen und getestet. Unter Berücksichtigung der aktuellen Daten, insbesondere zur Spiral-CT, kann heute folgendes Vorgehen empfohlen werden (Abb. 2): Der erste Diagnoseschritt sollte die Kombination von D-Dimer-Test und klinischer Wahrscheinlichkeit sein 132. Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit und negativem D-Dimer-Test bedürfen keiner weiteren Diagnostik; die LE gilt als ausgeschlossen. Bei Patienten mit mittlerer und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit erfolgen unabhängig vom Ergebnis des D-Dimer-Tests weitere Untersuchungen. Das gilt auch für Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit und positivem D-Dimer-Test. Im zweiten Diagnoseschritt sollten bildgebende Verfahren anwendet werden. Ihre Auswahl hängt von der lokalen Verfügbarkeit ab. Dabei sollte bei minimaler Belastung des Patienten und geringem Verbrauch von Ressourcen ein Maximum an diagnostischer Aussagekraft erzielt werden. Wenn eine qualifizierte Ultraschalluntersuchung der Beinvenen zeitnah zur Verfügung steht, kann damit ein großer Anteil der „positiven“ Patienten identifiziert werden. Bei nachgewiesener Beinvenenthrombose sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich, um die therapeutische Entscheidung zu treffen. Im „negativen“ Fall oder bei nicht verfügbarer Kompressionssonographie, fällt die diagnostische Wahl auf die Spiral-CT oder die Lungenszintigraphie. In den meisten Institutionen wird heute die Spiral-CT bevorzugt, da sie mit einem geringen Zeitaufwand verbunden ist und – im Falle einer hohen räumlichen Bildauflösung mit Hilfe von Mehrzeilen-Detektoren – sowohl den Ausschluss als auch den Nachweis der LE erlaubt. Wenn lediglich eine Einzeilen-CT zur Verfügung steht, darf die LE nur dann als ausgeschlossen gelten, wenn auch die Kompressionssonographie der Beinvenen negativ war. Eine Perfusionsszintigraphie der Lungen ist nur dann eine sinnvolle Alternative, wenn das Röntgenbild des Thorax bei der Basisdiagnostik keinen pathologischen Befund gezeigt hat, oder die Perfusionsuntersuchung von vornherein mit der Ventilationsuntersuchung kombiniert werden kann. Die Szintigraphie – gleich ob mit oder ohne vorgeschalteter Kompressionssonographie der Beinvenen – erfordert immer dann einen zusätzlichen Diagnoseschritt, wenn ihr Befund weder eindeutig positiv noch eindeutig negativ war (intermediate probability, non-diagnostic result). Auch in diesem Fall wird die Spiral-CT eingesetzt. Die Pulmonalisangiographie ist nur in den seltenen Fällen erforderlich, in denen die Mehrzeilen-Spiral-CT keinen eindeutigen Befund erbringt oder wenn bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit die Einzeilen-Spiral-CT negativ war und keine andere bildgebende Untersuchung möglich ist. Der Verdacht auf LE in der Schwangerschaft wirft spezielle Probleme auf. Es gibt unter diesen Bedingungen keinen getesteten Algorithmus. Die klinische Wahrscheinlichkeit ist allein durch die Tatsache der Schwangerschaft höher als bei nicht Schwangeren. Der D-Dimer-Test ist wegen des physiologischen Anstiegs der D-Dimere in der Schwangerschaft nur eingeschränkt verwertbar. Mit einer Strahlenexposition einhergehende Verfahren sind in den ersten beiden Dritteln der Schwangerschaft besonders kritisch zu prüfen. Ihr Einsatz ist aber unter Würdigung des klinischen Zustandes gerechtfertigt, um eine LE mit hoher Sicherheit auszuschließen bzw. zu beweisen. Hierbei bleibt die Spiral-CT die Methode der Wahl; die damit verbundene Ganzkörper-Strahlendosis ist relativ gering. Durch geeignete Schutzmaßnahmen (körperumwickelnde Bleiabdeckung des Abdomens) lassen sich die abdominelle und die kindliche Exposition weiter reduzieren. Die MR-Tomographie stellt in Zukunft möglicherweise eine Alternative dar. Der Einsatz der einzelnen Methoden muss individuell abgewogen werden, wobei so gut wie möglich das embryonale / fötale Schädigungspotenzial gegen die Gefährdung der Mutter (und damit auch des Kindes) ins Verhältnis zu setzen ist. In der Schwangerschaft muss jeder einmal geäußerte Verdacht einer definitiven Klärung zugeführt werden; dies schließt auch strahlendiagnostische Methoden ein. Der Einsatz der diagnostischen Methoden muss das embryonale / fötale Risiko gegen den Gefährdungsgrad der Mutter (und damit des Kindes) individuell abwägen. Echokardiographie Bei Verdacht auf eine akute LE ermöglicht die transthorakale Echokardiographie den Nachweis bzw. den Ausschluss differentialdiagnostisch wichtiger kardialer Krankheitsbilder, insbesondere des linksventrikulären systolischen und/oder diastolischen Pumpversagens, eines Klappenvitiums oder eines tamponierenden Perikardergusses. Wenn eine LE diagnostiziert wurde, sollte ein transthorakales Echokardiogramm durchgeführt werden, um das Akutrisiko des Patienten zu beurteilen und somit eine Grundlage für die Überwachungsintensität und für weitere Therapieentscheidungen zu schaffen. Hierbei besteht die Rolle der Echokardiographie im Nachweis der rechtsventrikulären Druckbelastung und Dysfunktion, welche den entscheidenden Faktor für das Auftreten einer hämodynamischen Instabilität (kardiogener Schock) und damit für einen ungünstigen klinischen Verlauf der Lungenembolie in der Akutphase darstellt 72. So kann bei normalem echokardiographischen Befund eine hämodynamisch wirksame, den Patienten vital bedrohende LE mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden 59, 44. Die rechtsventrikuläre Dysfunktion wird echokardiographisch in unterschiedlicher Weise definiert. Kriterien sind die eingeschränkte Wandbewegung des rechten Ventrikels, die rechtsventrikuläre Dilatation, die gestörte (paradoxe) Bewegung des interventrikulären Septums, der Nachweis einer Trikuspidalklappeninsuffizienz und die darüber abgeschätzte Erhöhung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks sowie die Erweiterung (Stauung) der Vena cava inferior, einzeln oder in Kombination 42, 58. Die genannten Parameter haben eine hohe Sensitivität für die Diagnose einer hämodynamisch wirksamen LE, vor allem bei kombinierter Betrachtung. Eine prognostische Einschätzung des Krankheitsverlaufs ist damit möglich 125. Die Spezifität der Parameter ist allerdings bei Patienten mit vorbestehendem linksventrikulären Pumpversagen oder einem signifikanten Mitralklappenvitium, d.h. bei Vorliegen einer postkapillären pulmonalen Hypertonie und rechtsventrikulären Druckbelastung, gering. Darüber hinaus können ausgeprägtes Übergewicht, Lungenemphysem oder maschinelle Beatmung die Aussagefähigkeit der Methode einschränken. Bei schwerster akuter LE ist die fehlende lineare Korrelation zur Höhe des pulmonalarteriellen Drucks zu berücksichtigen. Der rechte Ventrikel kann bei akuter Nachlasterhöhung systolische Drücke bis durchschnittlich 40 mmHg, ausnahmsweise bis 60 mmHg aufbauen. Ein weiterer Anstieg spricht gegen eine akute LE als alleinige Ursache der Rechtsherzbelastung und eher für eine chronische pulmonale Hypertonie unterschiedlicher Genese mit konsekutiver Hypertrophie des rechten Ventrikels 57. Die transösophageale Echokardiographie bietet gegenüber der transthorakalen Beschallung eine bessere örtliche Auflösung und ist somit für maschinell beatmete Patienten sowie für jene mit unzureichender Schallbarkeit (ausgeprägtes Übergewicht, Lungenemphysem) geeignet. Neben dem Nachweis der rechtsventrikulären Dysfunktion gelingt die Darstellung intrakardialer und zentraler pulmonalarterieller Thrombemboli mit hoher Sensitivität und Spezifität 123. Bei nachgewiesener Lungenembolie ist eine Risikostratifizierung der Patienten anhand der rechtsventrikulären Dysfunktion indiziert. Hierzu ist die Echokardiographie in besonderer Weise geeignet. Kardiale Biomarker Die kardialen Biomarker, insbesondere die Herztroponine und die natriuretischen Peptide, gelten als vielversprechende Parameter für die Risikostratifizierung der LE. Erhöhte Serumspiegel von Troponin I oder T kommen bei 11 – 50% aller Patienten mit Lungenembolie vor. Sie zeigen einen signifikanten Zusammenhang mit dem echokardiographischen Nachweis einer rechtsventrikulären Dysfunktion und konnten in prospektiven Studien ein erhöhtes Mortalitäts- und Komplikationsrisiko in der Hospitalphase voraussagen 38, 63. Aufgrund seines hohen negativ-prädiktiven Werts von 90 – 99% kann ein negativer Troponin-Test bei Aufnahme mit hoher Zuverlässigkeit einen komplizierten Verlauf der LE in der Akutphase – unter der Voraussetzung einer adäquaten Antikoagulation – ausschließen. Auch die natriuretischen Peptide Brain Natriuretic Peptide (BNP) und N-terminal-proBNP besitzen eine hohe prognostische Sensitivität und somit einen exzellenten negativ-prädiktiven Wert, der fast bei 100% liegt 66, 99. Diagnostische Algorithmen beim hämodynamisch instabilen Patienten Hämodynamisch instabile Patienten werden intensivmedizinisch überwacht; alle kreislauf- und atmungsunterstützenden Maßnahmen müssen sofort verfügbar sein. Die sofortige kausale Therapie ist für die Prognose entscheidend. Jeglicher Zeitverzug für aufwändige Diagnostik und Transporte ist zu vermeiden. Die transthorakale Echokardiographie stellt beim klinisch instabilen Patienten den entscheidenden Schritt im diagnostischen Ablauf dar (Abb. 3). Bei zugrundeliegender (massiver) Lungenembolie ist die akute rechtsventrikuläre Dysfunktion als Ursache der klinischen Instabilität anzusehen; sie ist in aller Regel leicht und zuverlässig echokardiographisch erkennbar. Bei fehlender rechtsventrikulärer Dysfunktion gilt die LE als Ursache der klinischen Instabilität als ausgeschlossen und es muss eine alternative Diagnose gesucht werden. Lediglich diejenigen Patienten, bei denen die Akuität der rechtsventrikulären Dysfunktion fraglich ist (wie z.B. bei chronischer pulmonaler Vorerkrankung mit kritischer Verschlechterung) oder bei denen aus technischen Gründen kein adäquater Echokardiographiebefund erhoben werden kann (z.B. Emphysem, extreme Adipositas), müssen bei fortbestehendem Verdacht auf LE einer weiteren bildgebenden Diagnostik unterzogen werden. Für den weit überwiegenden Teil aller Patienten ist aber die Kombination aus klinischer Instabilität und rechtsventrikulärer Dysfunktion als so beweisend für die Diagnose einer massiven LE anzusehen, dass ohne zusätzliche Diagnostik unverzüglich mit der Therapie begonnen werden sollte. Bei Verdacht auf Lungenembolie werden der hämodynamisch instabile Patient und der hämodynamisch stabile Patient mit rechtsventrikulärer Dysfunktion von vornherein intensivmedizinisch betreut. Die rechtsventrikuläre Dysfunktion ist in der transthorakalen Echokardiographie zuverlässig erkennbar. Therapie der Lungenembolie (LE) Prinzipiell stehen für die Akuttherapie der Lungenembolie (LE) die alleinige Antikoagulation einerseits und die rekanalisierenden Verfahren andererseits zur Verfügung. In jedem Fall schließt sich eine längere Phase der Sekundärprophylaxe mit Vitamin K-Antagonisten an. Die sofortige Antikoagulation mit Heparin senkt Morbidität und Mortalität der LE ; sie sollte bereits bei begründetem Krankheitsverdacht nach Abwägung von Nutzen und Risiko für den Patienten eingeleitet werden. Die Effektivität von UF-Heparin wurde bereits 1960 unter Beweis gestellt 7. In größeren randomisierten klinischen Studien erwiesen sich auch NM-Heparine bei hämodynamisch stabiler LE als effektiv und dem UF-Heparin als mindestens ebenbürtig 112. Für die Behandlung der LE ist von den NM-Heparinen derzeit Tinzaparin explizit zugelassen 112. Fondaparinux ist ebenso wirksam und sicher wie UF-Heparin 20. Als rekanalisierende Maßnahmen kommen die systemische Thrombolyse und mechanische thrombusbeseitigende Verfahren in Betracht. Zweifelsfrei belegt ist die Wirksamkeit der systemischen Thrombolyse. Dafür sind Streptokinase, Urokinase und rekombinanter Gewebe-Plasminogenaktivator (rtPA) zugelassen. Die systemische Thrombolyse führt binnen kurzer Zeit zu einer Reduktion der Thrombusmasse in der pulmonalarteriellen Strombahn und entlastet damit den rechten Ventrikel 26, 2. Als mechanische Maßnahmen kommen die offene Operation an der Herz-Lungen-Maschine 45 oder die kathetergestützte Thrombusfragmentation, ggf. in Kombination mit lokaler Thrombolyse, in Betracht 102. Wesentliche Nachteile sind die beschränkte Verfügbarkeit, die Invasivität und das geringere "Evidenz"niveau dieser Maßnahmen. Die Unterschiede bezüglich Invasivität und Risiken der verschiedenen Therapieoptionen legen nahe, die Auswahl primär an der Prognose des Patienten auszurichten und dabei die Verfahren mit höherer Invasivität den Patienten mit schlechter Prognose und/oder hohem systemischen Blutungsrisiko vorzubehalten. Die Prognose hängt entscheidend von der hämodynamischen Stabili

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